Vacunas anti Covid-19: Propuesta de logística

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Mayores de 50 años: Vacunarnos en donde esté nuestro expediente médico.

María Elena Ruiz Cruz

Ante la urgente necesidad de vacunar a toda la población, en especial a los mayores de 60 años, cualquiera que sea su situación socio-económica, y ante un plan de vacunación que no logra concretarse por la oferta-demanda mundial de vacunas anti Covid-19, pero, sobre todo, porque México no invirtió en la fabricación de vacunas y se limitó a precompras, por lo que el gobierno no pudo exigir las entregas de las vacunas precompradas, como sí lo ha hecho la Unión Europea, ante ello, el gobierno ha ido recapacitando, al menos, para tratar de hacer un plan de vacunación viable, pero del que desconocemos si funcionará en los distintos niveles de servicios de salud, públicos y privados, y en otros espacios habilitados para ello, y en el que encuentran varias trabas.

Según Hugo López-Gatell, los adultos mayores se vacunarán con base en los censos con los que cuentan (programas Bienestar y sistema público de salud); según el “sondeo” que hicieron, afirma que hay 3,000 (sic) adultos mayores que no pueden acudir al punto de vacunación, a quienes se les llevará la vacuna hasta su domicilio.

Gravísimo problema es el que supongan que todos los demás adultos mayores sí pueden ir a vacunarse a los puntos de vacunación. ¿Cómo vamos a formar, durante horas, a los mayores de 60 años, al aire libre, por ejemplo, como hicieron con el personal de salud de la primera línea de atención a enfermos de Covid-19, a quienes hicieron perder tiempo valiosísimo?

Ayer había escrito que el programa Bienestar para adultos mayores no considera el rango de edad que va de 60 a 64 años, pues dicho programa atiende a los “adultos mayores de 68 años de todo el país, y a los adultos mayores de 65 años que viven en los municipios integrantes de pueblos indígenas” (https://www.gob.mx/pensionpersonasadultasmayores). Además, hay muchos adultos mayores de 65 años que no están en este programa. Hoy 2 febrero 2020, el gobierno anunció que la plataforma para el registro de los mayores de 60 años permitirá incluir a todos aquellos que no tengan en sus directorios de las pensiones Bienestar.

Sin embargo, es necesario que el gobierno informe cuántos adultos mayores tiene registrados (a quienes da un apoyo económico), y que expertos del Inegi crucen los datos del censo Bienestar con los datos del censo 2020 relativos a servicios de salud públicos y privados; así verá que hay miles de adultos mayores que no tiene contemplados en su plan de vacunación y que muchos, aunque los tenga registrados, acuden a servicios de salud privados.

En las ciudades y grandes poblaciones, a los mayores de 60 años se podría aplicar la vacuna en estacionamientos de hospitales y clínicas, públicos y privados, adaptados para ello, y centros de salud, a los que las personas puedan ser llevadas en autos y autobuses, acompañados de otra persona. ¿Por qué? Porque si tuvieran una reacción inesperada, estarían ya en el hospital, clínica o centro que les corresponde, sea público o privado.

Varios casos: Una hija de 60 años, discapacitada, con madre de más de 80 años, enferma, y padre de más de 90 años, que ha tenido problemas de salud los últimos años. Sólo la mamá recibe apoyo del programa Bienestar para adultos mayores. ¿Dónde se van a vacunar? ¿En tres lugares diferentes? El papá no está en el programa Bienestar, ergo, no está en su censo, por lo que reciben atención en instancia privada.

Otros casos: Pareja de más de 70 y 80 años que, por salud, están viviendo, temporalmente, en otro lugar, con algún familiar. Nadie los ha contactado para preguntarles si quieren vacunarse, etc., porque no están contemplados en el programa Bienestar de adultos mayores. La única forma para que puedan ser vacunados, en las ciudades, es llevándolos a un hospital privado. Hay que ahorrarles el trámite burocrático del prerregistro en la plataforma que el 2 de febrero 2021 se presentó. Adelante la comento.

Más casos: Hay muchos que, aunque tengan Insabi, acuden a servicios privados.

Otros adultos mayores, en poblaciones pequeñas y remotas, según López Gatell, deberán acudir a los puntos de vacunación: “Y estamos integrando los censos para tenerlos precargados en las plataformas y existirá también el mecanismo que aquí se ha usado como plan B en la localidad que pudiera ser que alguien no está registrado, pero ya está ahí físicamente y se puede reconocer que es una persona adulta mayor, por ejemplo, y se le incorporará, se levantará un acta de hechos, por eso se diseñó el acta de hechos, para que haya una convalidación comunitaria de que es la persona que vive ahí y que legítimamente…” (https://www.gob.mx/salud/prensa/version-estenografica-conferencia-de-prensa-informe-diario-sobre-coronavirus-covid-19-en-mexico-261235?idiom=es). ¿Cuánto tiempo tardará hacer dicha acta? Pareciera que quieren justificar el trabajo-salario de sus siervos-servidores.

Es necesario que a los adultos mayores de áreas rurales remotas se les vacune en las clínicas y centros de salud más cercanos, y que permanezcan en la localidad al menos 48 horas (con el apoyo solidario de la población). ¿Se imaginan que, pasada una hora, la brigada se retire de la ranchería en la que vacunó, por ejemplo, a 20 adultos mayores, y que luego alguien presente reacciones graves inesperadas? Lo anterior lo pienso porque los resultados de la Fase III de Sputnik-V son preliminares y los de CanSino aún no se conocen, y por las reacciones graves, aunque raras, que se han presentado con la vacuna de Pfizer-BioNTech.

Los mensajes sobre el derecho a la vacunación han estado centrados en los pobres que, según el Censo 2020, ascienden a 62 millones de personas (“53 millones en situación de pobreza” y “9 millones en pobreza extrema”: https://www.gob.mx/programasintegrales/galerias/censo-del-bienestar-242798), lo cual es terrible. Según el Inegi, el total de personas mayores de 60 años, de todos los rangos económicos, es del 12%: 15,142,976 de personas (Consulta de: Población de 12 años y más   Por: Edad   Según: Afiliación a servicios de salud: Consulta interactiva de datos (inegi.org.mx)) ¿Cuántas de las personas en pobreza son mayores de 60 años?

Para vacunar a este 12% de mayores de 60 años de todos los niveles socio-económicos, de forma súper rápida, se requiere que las vacunas anti Covid-19 estén disponibles en varios puntos: en los hospitales del sector público para los afiliados a ellos si así lo quieren los derechohabientes, en los hospitales del sector privado para todos los que, ejerciendo diferentes derechos y su libertad, lo decidan, en los centros de salud y en puntos de vacunación extra hospitalarios (para la población más joven, se podrían aplicar las vacunas, según sus características de conservación, también en consultorios, parques, estacionamientos y otros).

Los mexicanos hemos confiado, durante años, en el Consejo Nacional de Salud, que ha decidido qué vacuna poner a qué rango de edad y en dónde. Asimismo, hasta el 2020 podíamos conocer el Programa Universal de Vacunación (https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/526196/Lineamientos_Generales_PVU_2020.pdf).  Ahora, para el Covid-19, el gobierno tan sólo ha publicado políticas, en lugar de lineamientos científicos, técnicos, logísticos, administrativos: Política Nacional de Vacunación contra el virus SARS-CoV-2, para la prevención de la Covid-19 en México. Documento rector, 11 de enero de 2021 (https://coronavirus.gob.mx/wp-content/uploads/2021/01/PolVx_COVID_-11Ene2021.pdf), que por ser un documento más político que realista, desde mediados de enero quedó obsoleto en sus objetivos por falta de estrategia, debido a que no contempló el juego del mercado en su tardía adquisición de vacunas y a la no inversión previa en ellas. Consecuencia: el gobierno no puede ni exigir ni reclamar. Marcelo Ebrard informó, el 2 de febrero 2021, que “Hay una disposición ahora, que se sacó la Unión Europea, para verificar la transparencia de los envíos al exterior. El día viernes hablé con mi homólogo de la Unión Europea, que es Josep Borrell, para externarle la gran preocupación de México y de toda América Latina y el Caribe para que esta medida no se vaya a convertir en un obstáculo al envío de vacunas, en este caso de Pfizer a nuestro país. Repito, la planta de Pfizer está cerca de Bruselas, en Bélgica” (Conferencia matutina de prensa del 2 de febrero 2020: https://www.gob.mx/presidencia/es/articulos/version-estenografica-conferencia-de-prensa-del-presidente-andres-manuel-lopez-obrador-del-2-de-febrero-de-2021?idiom=es).¿Para qué hablar con su homólogo? El gobierno de México, si las cláusulas de contrato firmado lo permiten, debería exigir su cumplimiento. ¿O no lo leyeron?

Difícil es comprender que en México no haya acuerdos entre y con diversos laboratorios para que produzcan aquí, en nuestro país, las vacunas ya aprobadas. Asimismo, es urgente que los investigadores nacionales que preparan una vacuna mexicana nos digan qué apoyos necesitan para que los ciudadanos presionemos: ¿recursos económicos, cooperación de laboratorios privados, voluntad política? Tampoco podemos creer que no esté lista ya una vacuna nacional. Porque, a falta de iniciativa, México sólo ha llegado a un acuerdo con un laboratorio, convirtiéndonos no en país de ciencia sino en país “embotellador”. Incomprensible la razón de la tardanza, pues en 2019 Liomont inauguró una nueva planta en Ocoyoacac, Estado de México, “la primera planta en Latinoamérica que cuenta con una línea de llenado de viales líquidos y liofilizados que incorpora tecnología de aisladores, el sistema de fabricación aséptica” (https://liomont.com.mx/2019/03/26/liomont-nueva-planta-ocoyoacac/).

El incumplimiento por parte de los laboratorios en las entregas de vacunas, nos da tiempo, poco, para implementar un plan de vacunación anti Covid-19 práctico y realista, que permita la vacunación a la mayor velocidad posible y la aplicación de la vacuna correcta según su estabilidad y efectividad, por edad. No vaya a suceder que lleguen las vacunas y se pierdan por una mala logística.

Las vacunas anti Covid-19 sólo tienen “autorización para uso de emergencia” (México, Canadá y Estados Unidos) o “autorización condicional de comercialización” (Unión Europea) porque el beneficio es mayor que el riesgo; lo anterior, en lo que se va estudiando la respuesta global a las vacunas. Por ello, la Agencia Europea de Medicamentos ha establecido “una vigilancia farmacológica adicional a gran escala” (ISBN 978-92-76-26457-6 doi:10.2775/808680 NA-03-20-809-ES-N), vigilancia que en México no queda claro cómo se hará.

Como el gobierno mexicano no ha anunciado el tipo de vigilancia a largo plazo de la respuesta a las vacunas, como se ha limitado a una observación de minutos luego de que sean aplicadas, dado que no queda claro si las vacunas de Pfizer-BioNTech y de AstraZeneca no harán daño a los adultos mayores o a cuánto asciende la protección que brindan, los adultos mayores de 60 años deberían ser vacunados en el hospital o clínica, público o privado, o centro de salud en que estén sus expedientes clínicos. Esto facilitaría, además, la vigilancia farmacológica.

No es momento ni de poner trabas ni limitaciones a la urgente necesidad de vacunar a las personas mayores de 60 años ni de agregar riesgos a un plan de vacunación pasional y disparejo que, aunque se esté actualizando constantemente, parece basado en sentimientos y no en profesionalismo. De ahí que el presidente de México insista en que en los lugares más remotos se aplicará la vacuna de Pfizer-BioNTech, sin pensar que su calidad se arriesga si el sistema de congelación-descongelación falla o si los “correcaminos” se cansan. ¿Los imaginamos corriendo por veredas, donde no pasan ni las camionetas, con mini refrigeradores? Aunque “corran” en auto, caballo o a pie, ponen en riesgo la estabilidad de las vacunas que requieren ultrafrío y un método preciso de descongelamiento y temperatura correcta para su aplicación.

Es obligación del gobierno de México garantizar el derecho a la salud de todos los mexicanos, por lo que el dotar de vacunas a todos los hospitales y clínicas, públicos y privados, es un compromiso tácito. De no hacerlo, estaría violando sus propias convicciones: todos, significa todos. Si lo hiciera, estaría violando nuestros derechos: no basta con decirnos que la vacuna es gratuita para todos. El gobierno tiene la obligación de respetar nuestros derechos y nosotros debemos hacerlos valer.

El presidente anunció que las empresas privadas pueden comprar la vacuna en el extranjero, cuando por el momento la “autorización de uso de emergencia” sólo permite su adquisición por parte de los gobiernos. Cuando las vacunas cumplan con todos los requisitos de seguridad y calidad, podrán venderse a los particulares, vía los distribuidores autorizados. Pero lo anterior no implica que el gobierno de México no pueda “vender” las vacunas a los hospitales privados, para así recuperar algo de la inversión. Con buena voluntad, el gobierno puede vender las vacunas (las que tienen “autorización de uso de emergencia”) a hospitales y clínicas privadas.

Si de Pfizer-BioNTech se recibirán 35 millones de dosis (17.5 millones de personas), de AstraZeneca, 77.4 millones de dosis (38.7 millones personas) (https://www.astrazeneca.mx/), de Sputnik-V, 24 millones de dosis (12 millones de personas) (https://www.gob.mx/salud/prensa/033-mexico-recibira-24-millones-de-dosis-de-la-vacuna-sputnik-v-lopez-gatell), de CanSino, 35 millones de dosis (https://coronavirus.gob.mx/wp-content/uploads/2021/01/PolVx_COVID_-11Ene2021.pdf) (aún no se sabe con exactitud si deberá aplicarse en una o dos dosis), más posiblemente otras vacunas, si el gobierno ha precomprado vacunas apenas “suficientes”, insisto en que podría recuperar recursos económicos si las ponen a disposición de hospitales y clínicas privadas para comprar más vacunas, pues se necesitarán.

Y si no quiere recuperar nada, en el marco de nuestros derechos fundamentales y para que todos los excluidos de sus programas y muchos de los que no tenemos seguridad social seamos vacunados, quienes quieran podrían pagar un costo por la aplicación en los centros hospitalarios privados.

Urge que el gobierno, más allá de lo que entienda por “parejo”, tenga un plan para la expedita vacunación de la población; su plan de comenzar por las zonas rurales para al final llegar las urbanas, de los pobres a los ricos, es ilógico.

Asimismo, dada la urgencia y los retrasos en la entrega de vacunas por parte de los laboratorios, el gobierno debe aprovechar al máximo toda la infraestructura de servicios de salud, tanto pública como privada, así como aceptar el apoyo de la iniciativa privada. De hecho, la Coparmex se pronunció: “Considerando que la adquisición de vacunas por parte de gobiernos estatales y sector privado podría tomar varios meses en concretarse debido a la gran demanda que existe en el mundo, insistimos en que los empresarios estamos listos y contamos con la capacidad para la distribución, la logística y la aplicación de la vacuna, estando en posibilidad de cubrir a 11 millones de mexicanos por mes. Nuestros agremiados están dispuestos a vacunar a sus empleados para favorecer la salud de las familias y la pronta reactivación de la economía” (El Financiero, 22 de enero 2021: https://www.elfinanciero.com.mx/economia/la-ip-tiene-capacidad-para-cubrir-11-millones-de-vacunas-contra-covid-19-por-mes-coparmex).

En el entendido de que apenas habrá dosis “suficientes” para toda la población —en teoría, México tendrá “un total de 174 millones de dosis para 104.6 millones de personas vacunadas; es decir, prácticamente ya toda la población tiene garantizada su vacuna” (Conferencia matutina del 2 de febrero 2021)—, las que en los hechos sí tengamos deberían distribuirse, para su aplicación, también en clínicas, farmacias, dispensarios parroquiales, según el tipo de refrigeración que requiera la vacuna.

Las vacunas que necesitan ultracongelación (-70°C, -20°C) se aplicarían en hospitales y clínicas, públicos y privados, así como en los centros de salud que cuenten con los refrigeradores correspondientes, al menos para su descongelación y prontísima aplicación. Los hospitales privados tienen ultracongeladores; y para donde hagan falta (como hangares), se pueden adquirir en el país, ya que México es uno de sus fabricantes.

Para reducir el tiempo de distribución y acelerar la vacunación, en los aeropuertos se podrían utilizar hangares con ultracongeladores, congeladores, refrigeradores, clima artificial, según el tipo de vacuna.

La vacuna de Pfizer-BioNTech (BNT162b2), “Una vez abierta la caja térmica que contiene los paquetes (charolas) de 195 frascos ámpula de vacuna congelados (975 dosis), los frascos ámpula congelados deben introducirse al refrigerador para que se descongelen a una temperatura de entre +2ºC y +8ºC, procedimiento que tardará aproximadamente 3 horas cuando se introduce la charola completa de 195 frascos ámpula. Si la vacunación iniciara en forma prácticamente inmediata a la recepción de la caja térmica por la empresa productora (sic), los frascos ámpula deben descongelarse a una temperatura ambiental de hasta 25ºC, el procedimiento tardará 30 minutos. Una vez descongelada, la vacuna sin diluir se puede almacenar hasta por 5 días (120 horas) entre +2ºC y +8ºC”. (https://coronavirus.gob.mx/wp-content/uploads/2021/01/GuiaAplicacionVx_BNT162b_08Ene2021.pdf). En las grandes ciudades, las cajas térmicas con 975 dosis, desde el hangar se trasladarían en camiones dedicados a los hospitales y clínicas, públicos y privados, autorizados, los que deberán tener o ultracongeladores o congeladores para guardarlas e irlas descongelando para su inmediata aplicación, todo súper planeado.

Respecto a la vacuna Pfizer-BioNTech (…), las personas que nos vamos a vacunar debemos verificar que “el frasco ámpula” esté marcado “con una etiqueta que indique la fecha y la hora en que la vacuna fue diluida” porque, “A partir de ese momento se deben contar las 6 horas en las que podrá usarse ésta, manteniéndola a temperatura ambiente de entre +2 °C y +25 °C. Ningún frasco ámpula podrá usarse por más de 6 horas posteriores a la hora exacta en que se hizo la dilución” (Ibidem).

Entre otros cuidados durante la aplicación de la vacuna Pfizer-BioNTech, destaco el siguiente, porque implica que no debe entrar luz por el orificio que deje el piquete: “Fije ligeramente la piel con una torunda seca [“pelota de algodón envuelta en gasa que se usa para detener hemorragias leves durante las operaciones quirúrgicas”], cerca del sitio donde está inserta la aguja, y retire la jeringa inmediatamente después de haber introducido el líquido. Estire la piel para perder la luz del orificio que dejó la aguja. Presione por 30 a 60 segundos con la torunda, sin dar masaje” (Ibidem). Y hay que permanecer 30 minutos en observación. Si la vacunación se hace en los estacionamientos de los hospitales y clínicas, el automóvil pasaría a otra zona del estacionamiento, donde se llevaría control, para pasar este tiempo de observación; en caso de reacciones secundarias mayores, se trasladaría a la persona al interior del hospital o clínica para su atención. Es importante, insisto, en que los mayores de 60 años sean vacunados en el hospital o clínica en que se encuentre su expediente médico.

La vacuna Pfizer-BioNTech señala las siguientes contraindicaciones: “Contraindicaciones absolutas. La vacuna está contraindicada en personas que recientemente hayan presentado COVID-19 y aun no se recuperen, personas con antecedente de alergia grave (tipo reacción anafiláctica), personas que han recibido transfusión sanguínea o aplicación de hemoderivados conteniendo anticuerpos, o tratamiento con plasma o anticuerpos monoclonales contra COVID-19 en los 3 meses previos al día de la vacunación y en las personas con hipersensibilidad conocida a los componentes de la vacuna (en especial al polietilenglicol o PEG). / Personas en estado de embarazo y menores de 16 años. Debido a que en los ensayos clínicos Fase III no fueron incluidas personas menores de 16 años, ni en estado de embarazo, la aplicación de la vacuna ARNm BNT162b2 Pfizer/BioNTech por ahora no está indicada en esta población. La situación anterior, propicia que por ahora no se disponga de información suficiente sobre la eficacia de esta vacuna o los riesgos asociados a su aplicación en el embarazo, pero considerando que la vacuna no contiene virus vivos y que el ARNm de la vacuna no entra al núcleo de la célula, degradándose rápidamente, el Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización de la OMS (SAGE por sus siglas en inglés) recomienda no utilizar esta vacuna durante el embarazo hasta que se disponga de más información, a menos que por asesoría del personal médico que atiende a cada caso en particular encuentre que el beneficio de vacunar a una mujer embarazada supera los riesgos de no hacerlo y que la mujer embarazada acepte esta recomendación. El SAGE también considera, que, si una mujer se embaraza o se sabe embarazada en el intervalo entre la primera y la segunda dosis de esta vacuna, la segunda dosis puede administrarse bajo la asesoría de su médico tratante después de una evaluación de riesgo-beneficio. / Personas que viven con inmunosupresión. La inmunosupresión no es una contraindicación absoluta ya que, al considerar que la vacuna mRNA/BioNTech BNT162b2 Pfizer/BioNTech no se desarrolló bajo la plataforma de virus vivos atenuados, potencialmente se trata de una vacunación segura; sin embargo, la respuesta inmune a la vacunación podría ser diferente a la presentada por personas inmunocompetentes” (Ibidem).

La aplicación de vacuna Pfizer-BioNTech debe posponerse y reprogramarse cuando las personas “presenten temperatura corporal mayor a 38ºC, trastornos de tipo hemorrágico, menos de 30 días de haber recibido la vacuna contra la influenza, y que recientemente han tenido COVID-19 y aún continúan con síntomas de este padecimiento. / Vivir con inmunosupresión, no se considera una contraindicación absoluta como se refirió anteriormente, por lo que las personas que presentan esta situación y después de ser advertidas que podrían presentar una respuesta inmune inferior a la presentada por personas inmunocompetentes, podrían vacunarse si no presentan las condiciones descritas en el párrafo anterior. / De acuerdo con el SAGE, en la revisión de los resultados de los ensayos clínicos fase 2 y 3 de esta vacuna, no se encontraron diferencias en seguridad entre los participantes que viven con VIH y están bien controlados con terapia antirretroviral altamente activa y los que no viven con VIH. Por lo que, si no presentan las condiciones descritas en el primer párrafo de esta sección, pueden vacunarse. / Las personas que viven con VIH no bien controlado deben recibir asesoría de su médico tratante, para considerar la posibilidad de la vacunación después de realizar una evaluación individual de riesgo-beneficio” (Ibidem).

Recomiendo leer completa la Guía técnica de aplicación de vacuna BNT162b2 Pfizer/BioNtech contra el virus SARS-CoV-2 que hemos citado.

Debido al fallecimiento de 33 personas mayores de 70 años en Noruega, luego de la aplicación de la vacuna Pfizer-BioNTech, los gobiernos están tomando precauciones y decisiones, en lo que se terminan de revisar las causas de las muertes, antes de aplicar esta vacuna a los adultos mayores.

Otro hangar tendría los congeladores para la vacuna de AstraZeneca (ChAdOx1-S/AZD1222), donde también las vacunas de empacarían para su distribución; “es una vacuna basada en un vector viral no replicante que requiere condiciones de almacenamiento compatibles con las demás vacunas del Programa Universal de Vacunación de México, de 2ºC a 8°C, lo que facilita su manejo y distribución”. “La sustancia final del medicamento se transporta para ‘llenar y terminar’ en frascos de dosis múltiples y se empaqueta en cajas de cartón. Se prevé que el producto final del medicamento se almacene y transporte a una temperatura de entre 2 y 8°C, en espera de los estudios de estabilidad en curso. [sic] La determinación final de la temperatura y la vida útil sólo se hará una vez que se hayan reunido suficientes datos para la vacuna a lo largo del tiempo y se haya obtenido la aprobación de los organismos reguladores” (https://www.azmed.com.mx/vacuna-covid-astrazeneca.html).

Dado que los frascos de la vacuna de AstraZeneca serán de dosis múltiples, no será difícil hacer cálculos. Desde este hangar, saldrían aviones, helicópteros, camiones, camionetas, para entregar las vacunas a hospitales y clínicas públicos y privados, centros de salud, así como a consultorios privados y de dispensarios parroquiales. Todos estos puntos de vacunación conocen a su población objetivo; tan sólo tendrían que registrar su pedido y, según el plan de logística, ir al hangar por sus cajas o, según dicho plan, las cajas se enviarían a hospitales, clínicas, consultorios, dispensarios.

Según la “Información para profesionales de la salud sobre la vacuna COVID-19 AstraZeneca. Actualizado el 28 de enero de 2021” (https://www.gov.uk/government/publications/regulatory-approval-of-covid-19-vaccine-astrazeneca/information-for-healthcare-professionals-on-covid-19-vaccine-astrazeneca), “La segunda dosis debe administrarse entre 4 y 12 semanas después de la primera dosis”, “Los datos de eficacia y seguridad son actualmente limitados en individuos ≥65 años. No se requiere ajuste de dosis”. “Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (…). Hipersensibilidad: Al igual que con todas las vacunas inyectables, el tratamiento médico y la supervisión adecuados siempre deben estar disponibles en caso de un evento anafiláctico después de la administración de la vacuna. Enfermedad concurrente: Al igual que con otras vacunas, la administración de la vacuna COVID-19 AstraZeneca debe posponerse en personas que padecen una enfermedad febril aguda grave. Sin embargo, la presencia de una infección menor, como un resfriado y/o fiebre leve, no debe retrasar la vacunación. Trombocitopenia y trastornos de la coagulación: Al igual que con otras inyecciones intramusculares, la vacuna COVID-19 AstraZeneca debe administrarse con precaución a personas con trombocitopenia, cualquier trastorno de la coagulación o personas en tratamiento anticoagulante, ya que pueden producirse hemorragias o hematomas después de una administración intramuscular en estas personas. Individuos inmunodeprimidos: No se sabe si las personas con una respuesta inmunitaria deteriorada, incluidas las que reciben terapia inmunosupresora, obtendrán la misma respuesta que las personas inmunocompetentes al régimen de vacuna”. “Embarazo: Existe una experiencia limitada con el uso de la vacuna COVID-19 AstraZeneca en mujeres embarazadas. (…) La administración de la vacuna COVID-19 AstraZeneca durante el embarazo sólo debe considerarse cuando los beneficios potenciales superan cualquier riesgo potencial para la madre y el feto. Amamantamiento: Se desconoce si la vacuna COVID-19 AstraZeneca se excreta en la leche materna.” Para las posibles reacciones adversas, consultar la fuente citada.

Según Marcelo Ebrard, la vacuna de AstraZeneca comenzará a aplicarse en México los “últimos días de marzo, primeros días de abril” (Conferencia matutina del 2 de febrero 2021: https://www.gob.mx/presidencia/es/articulos/version-estenografica-conferencia-de-prensa-del-presidente-andres-manuel-lopez-obrador-del-2-de-febrero-de-2021?idiom=es).

La vacuna Sputnik-V (https://sputnikvaccine.com/esp/about-vaccine/) debe aplicarse en dos dosis: “Con el objetivo de asegurar una inmunidad duradera, científicos rusos han desarrollado la idea novedosa de usar dos tipos diferentes de vectores adenovirales (rAd26 y rAd5) para la primera y segunda dosis de la vacuna, reforzando así su efecto inmunizador. El uso de adenovirus humanos como vectores es seguro porque estos virus, que causan el resfriado común, no son nuevos y existen desde hace miles de años.”

El 2 de febrero 2020, The Lancet publicó “El candidato a vacuna Sputnik V COVID-19 parece seguro y eficaz” (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00191-4/fulltext), texto de Ian Jones y Polly Roy, que da cuenta de los “resultados preliminares de un [sic] ensayo de fase 3 de la vacuna Sputnik V” presentados por Denis Logunov, Dolzhikova, Shcheblyakov y otros científicos rusos (“Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russi”, texto al que no se puede ingresar). He aquí algunos fragmentos de los resultados preliminares de un ensayo Fase 3: “El uso de dos serotipos variables, que se administran con 21 días de diferencia, está destinado a superar cualquier inmunidad de adenovirus preexistente en la población”. “Se cree que su robustez física permite el almacenamiento a temperaturas de alrededor de –18 ° C, lo que es factible para muchas cadenas de suministro.” “El informe preliminar de los datos de la fase 3 ahora presentado incluye los resultados de más de 20,000 participantes, el 75% de los cuales fueron asignados para recibir la vacuna, y el seguimiento de eventos adversos e infecciones. Con un poder de estudio planificado del 85%, los reclutados tenían 18 años o más, alrededor del 60% eran hombres y casi todos eran blancos. Las comorbilidades, un riesgo conocido de gravedad de COVID-19, estuvieron presentes en aproximadamente una cuarta parte de los que ingresaron al ensayo. 62 (13%) de 4,902 personas en el grupo de placebo y 16 (0,1%) de 14,964 participantes en el grupo de vacuna habían confirmado la infección por SARS-CoV-2 desde el día 21 después de la primera dosis de vacuna (resultado primario). Un gráfico resuelto en el tiempo de la tasa de incidencia en los dos grupos mostró que la inmunidad requerida para prevenir la enfermedad surgió dentro de los 18 días posteriores a la primera dosis. Esa protección se aplicaba a todos los grupos de edad, incluidos los mayores de 60 años, y las historias clínicas anecdóticas de los vacunados pero infectados sugieren que la gravedad de la enfermedad disminuye a medida que se desarrolla la inmunidad. Se produjeron tres muertes en el grupo de la vacuna en individuos con comorbilidades extensas y se consideró que no estaban relacionadas con la vacuna. No se registraron eventos adversos graves considerados relacionados con la vacuna, pero se informaron eventos adversos graves no relacionados con la vacuna en 45 participantes del grupo de vacuna y 23 participantes del grupo de placebo. La eficacia de la vacuna, basada en el número de casos confirmados de COVID-19 a partir de 21 días después de la primera dosis de vacuna, se informa como 91.6% (IC 95% 85.6-95.2) y la disminución sugerida de la gravedad de la enfermedad después de una dosis es particularmente alentadora para las estrategias actuales de ahorro de dosis.” Según López-Gatell (1° febrero 2020), el “documento extenso” de la Fase III lo tiene la Cofepris en estudio.

En el hangar de la vacuna Sputnik V, que quizás venga en “forma liofilizada (seca)”, por lo que “puede ser almacenada a una temperatura de +2 a +8 grados centígrados” (un resumen de los resultados de las fases I y II puede leerse en “La eficacia de la vacuna Sputnik V, confirmada en un 91,4%, según el análisis de los datos del punto de control final de los ensayos clínicos” : https://sputnikvaccine.com/esp/newsroom/pressreleases/la-eficacia-de-la-vacuna-sputnik-v-confirmada-en-un-91-4-seg-n-el-an-lisis-de-los-datos-del-punto-de/), según esta propuesta de logística, se entregarían las cajas con las dosis y, sobre todo, del hangar saldrían aviones y avionetas para entregar la vacuna en los puntos de distribución seleccionados (ciudades capitales, cabeceras distritales), desde los cuales se distribuirían a las cabeceras municipales, donde las recogería el médico de la clínica de salud y desde donde, ahora sí, podrían salir las brigadas (más reducidas; no se necesita tanta gente)  a vacunar a los mayores de 50 años (sí, 50) que vivan en rancherías y comunidades más alejadas y que no puedan ni enterarse ni trasladarse el centro de salud más cercano. Dado que hay municipios altamente poblados, la autoridad municipal podrá instalar un punto de vacunación (en sus hermosos y grandes “zócalos”) con el apoyo de los médicos y enfermeras locales, públicos y particulares. Ahora bien, si requiere ultracongelación de -18°C, la distribución tendría que cambiar. Cualquiera que sea el caso, esperemos que esta vacuna también se distribuya en las grandes ciudades por el alto nivel de contagio que registran, en especial a los mayores de 60 años, por su eficacia y seguridad.

Recomiendo leer el testimonio de una persona vacunada con Sputnik-V: “COVID-19: ‘Mi experiencia con la vacuna Sputnik V’”, publicado por Deutsche Welle el 1 de febrero 2021 (https://www.dw.com/es/covid-19-mi-experiencia-con-la-vacuna-sputnik-v/a-56406520).

En Moscú, por sus casi 12 millones de habitantes, las personas se pueden vacunar, también, en centros comerciales (se entiende que no pertenecen a grupos de riesgo, como los adultos mayores), donde el tiempo de aplicación, desde que la persona llega hasta que terminan de ponerle la vacuna, es de 10 minutos, más 30 minutos en salas de observación para detectar efectos secundarios. Tatiana Astafieva, periodista investigadora, narra: “Las vacunas se pueden realizar en clínicas o donde trabajan los equipos de vacunación de campo. Uno de ellos trabaja en el centro comercial Gorod. Andrei Fedoruk, médico jefe de la policlínica de la ciudad Núm. 175 del Departamento de Salud de la ciudad de Moscú, dice que todo el proceso, desde que el paciente llega a la sala de espera hasta la vacunación, lleva 10 minutos. Deben pasar otros 30 minutos después de la vacunación en la sala de espera, en caso de que la persona vacunada tenga de repente una reacción alérgica individual. Pero, según el médico, desde el 20 de enero (a partir de ese día en el centro comercial las vacunas las realiza el equipo ambulatorio de la clínica), ni un solo paciente ha tenido algo así. (…) Literalmente, un par de minutos después de que Irina se sentara en la silla, llegó su turno y la acompañaron a la mesa para completar un cuestionario y dar su consentimiento voluntario informado para la vacunación. El cuestionario tomó dos minutos. ‘Su número es 123 —dijo uno de los empleados, comprobando la cumplimentación del cuestionario—; espere aquí, le llamarán’. Un minuto más, y entramos en uno de los pabellones del centro comercial, que temporalmente se convirtió en una sala de vacunación con dos médicos. Aquí también se presta mucha atención a la seguridad: hay desinfectantes sin contacto en la entrada, hay una gran distancia entre las mamparas divisorias, funciona un desinfectante de aire, se colocan desinfectantes adicionales en las mesas. (…) Irina tardó un minuto más en registrarse. Los datos se ingresaron en la base de datos del policlínico, y la información de que fue vacunada pronto se mostrará en su historia clínica electrónica. Un total de cuatro minutos. ‘Ahora necesita un examen completo por parte de un médico’, y acompañaron a la mujer al médico. Tarda otros cuatro minutos. ‘¿Qué te preguntó el doctor?’ —pregunté a Irina cuando salió—. ‘Sobre enfermedades crónicas, reacciones alérgicas en la historia, pero soy una paciente ideal, nunca he tenido problemas con las vacunas’, dijo. Los médicos del policlínico 175 entrevistan a los pacientes sobre si están recibiendo quimioterapia, si están amamantando, si han tenido ARVI [gripa e infecciones virales respiratorias agudas] en las últimas dos semanas o si han sido vacunados en los últimos 30 días. Estos factores son contraindicaciones para la vacunación. Además, los médicos realizan un examen objetivo completo, que incluye mirar la garganta y escuchar los pulmones de todos los que acuden a vacunarse. Si hay enfermedades crónicas, el médico decide sobre el terreno si permite o no la vacunación. (…) El área de espera después de la vacunación es un área de recreación: otro pabellón ubicado al lado del primero. El interior está dividido, con mamparas, en varias zonas, donde en cada sillón los pacientes esperan su media hora (…). A la salida, los vacunados nuevamente miden la temperatura, la presión arterial, los latidos del corazón, dan recomendaciones para el día: ‘no coman picantes y fresas, no mojen el sitio de inyección, no tome un baño de vapor y renuncien a estar en forma por un día, etc. Y luego escriba en el certificado la fecha en la que necesita vacunarse con el segundo componente’. Esto se puede realizar en el mismo centro comercial. Para ello, equiparán otra zona para no mezclar los flujos de personas que se vacunarán con el primer componente y los que vendrán nuevamente. (…) Irina pasó de manera segura sus 30 minutos en el área de recreación y se despidió de los médicos: ‘hasta el 16 de febrero’; ese día se le asignó para aplicarle la segunda dosis de la vacuna. De acuerdo con las reglas, a los 21 días. Mientras llenábamos los documentos y esperábamos, se vacunó a decenas de personas más. A pesar de la rapidez del proceso, las oficinas no están vacías. ‘Vine a vacunarme para tener protección. No me gustaría que mis seres queridos contrajeran el coronavirus por mí, porque a menudo viajo y trabajo mucho’, dijo uno de los pacientes en la zona de vacunación. / Cualquiera puede vacunarse absolutamente gratis. Es especialmente importante vacunar a las personas mayores y a las personas con enfermedades crónicas. De los documentos, necesitas un documento de identidad. (…).”

Una recomendación se refiere a no consumir alcohol tres días antes y tres días después de la vacuna, cualquiera que sea, anti Covid 19: Alexander Gintsburg, director del Centro Nacional ruso de Investigación de Epidemiología y Microbiología Gamaleya, dijo que “sería prudente reducir el consumo de alcohol en una cantidad razonable mientras el cuerpo acumula inmunidad. (…) Agregó que es “fundamental abstenerse de consumir alcohol tres días antes y después de las dos inyecciones necesarias. Dijo que ese consejo es el mismo para cualquier persona que se vacune en todo el mundo y no es específico de Rusia o Sputnik”. (https://www.reuters.com/article/health-coronavirus-russia-vaccine-alcoho-idUSKBN28J239)

Sobre los efectos sociales de la vacunación, el artículo testimonial de Astafieva (2 de febrero 2021) señala: “Ahora la situación con el coronavirus en Moscú es alentadora: 5,572 pacientes se recuperaron en un día después del tratamiento por COVID-19, mientras que se confirmaron 2,317 nuevos casos de infección (hubo casi 6,000 casos el 14 de enero)”. Se insiste en las medidas de seguridad para no contagiarse: “es especialmente importante seguir usando mascarillas protectoras [cubreboca-nariz] en público. Este requisito seguirá siendo una nueva norma social por el momento, que ni los ciudadanos vacunados ni los que ya han estado enfermos de COVID-19 deben rechazar. Hay varias razones. Primero, a pesar de la alta efectividad probada experimentalmente de la vacuna, la probabilidad de que una persona se enferme aún permanece. En este caso, la persona vacunada se enfermará de una forma más leve, pero seguirá siendo un propagador del virus, por lo que pueden contagiar a sus seres queridos. Además, la inmunidad se forma dentro de las tres semanas posteriores a la aplicación de la segunda dosis de la vacuna, y hasta ese momento, el paciente no debe asumir que de alguna manera está protegido del coronavirus. En segundo lugar, los médicos registran los casos de coviditis recurrente, por lo que los ciudadanos que han padecido la enfermedad también pueden estar en riesgo. En tercer lugar, porque hay personas que no pueden vacunarse por motivos médicos y también necesitan seguir protegiéndose del virus”. (Tatiana Astafieva, “Вакцинация в большом ‘Городе’. Версия для печати Обсудить на форуме Жителей Москвы прививают против COVID-19 в торговых центрах”, Nezavisimaya gazeta, 2 de febrero 2021: https://www.ng.ru/moscow/2021-01-27/2_8067_msk27012021.html).

Recordemos que Vladimir Putin, 68 años de edad, no se ha vacunado. Quizás lo haga ahora que se dieron a conocer resultados preliminares de un estudio de la Fase 3.

Sobre la vacuna de CanSino (Ad5-nCoV), en el sitio web de CanSino Biologics Inc. no hay información científica (consultado el 1 febrero 2021: http://www.cansinotech.com/html/1/index.html).

Según Deutsche Welle, que en un artículo habla de las tres vacunas anti Covid-19 que se están desarrollando en China (Sinopharm, Sinovac Biotech y CanSino), “Los datos sobre las vacunas chinas disponibles hasta ahora tienden a indicar una menor eficacia que las de sus competidores occidentales” (https://www.dw.com/es/coronavirus-cu%C3%A1n-efectivas-son-las-vacunas-chinas/a-56387856).

Sobre la vacuna de CanSino Biologics, “es una vacuna de virus vector basada en un adenovirus tipo 5. Esto significa que un virus de transporte inofensivo trae proteínas de superficie no replicables del patógeno SARS-CoV-2 a las células y desencadena la reacción inmune allí. En términos de su modo de acción, la vacuna es comparable a la vacuna británico-sueca desarrollada por AstraZeneca y la Universidad de Oxford”; pero, aún no se publican datos sobre su eficacia.

La Comisión Universitaria para la Atención de la Emergencia Coronavirus, el 17 de noviembre 2020 dio a conocer, en mensaje signado por Jorge Baruch Díaz Ramírez y titulado “Inicia México ensayo clínico de fase 3 de la vacuna de CanSino contra la COVID19”, información que, al 1° de febrero 2021, continúa vigente: “¿Qué preguntas esperamos que puedan responder los resultados preliminares del estudio fase tres de esta y otras vacunas? En primer lugar, qué tan eficaz y segura es para impedir la infección o los contagios, qué tanto lo es para impedir las complicaciones de COVID-19 y la letalidad. En segundo lugar, la proporción de vacunados que desarrolla enfermedad leve, moderada y severa; la eficacia en el grupo de edad mayor a 60 años; entre diferentes grupos étnicos y razas (por ejemplo, entre mexicanos, rusos, chinos); si se mantendrá el esquema de dosis única o requerirá algún refuerzo y cuánto tiempo durará la protección. / ¿Cuándo esperamos los primeros resultados? Se estima que de agosto del 2020 a febrero del 2021 se observen los primeros 150 casos con COVID-19 dentro de las personas voluntarias, lo que daría oportunidad a generar dos informes preliminares, el primero antes del fin de año y el segundo al alcanzar los 150 casos”. (https://covid19comisionunam.unamglobal.com/?p=88642). Esto significa que difícilmente esta vacuna se aplicará en febrero.

En la conferencia matutina del 2 de febrero 2021, Marcelo Ebrard afirmó que “Se hizo la fase 3 en México de CanSino, 15 mil voluntarias, voluntarios. Ya terminó el reclutamiento y les puedo comunicar que ya el estudio fase 3 y sus resultados preliminares serán dados a conocer esta semana. Hay 40 mil participantes en el mundo, de los cuales en México son alrededor de 15 mil”. También informó que “En Covax, México apartó 51.5 millones de dosis en tiempo y forma y pagó el anticipo; en CanSino, 35 millones de dosis se apartaron y para el periodo inmediato tenemos ocho millones de dosis, febrero y marzo, que se envasarían en nuestro país”. ¿Quién las envasará y cuánto tiempo tardarán?

Según el artículo de Deutsche Welle, China “está adquiriendo vacunas de BioNTech-Pfizer”, a pesar de acusar a este laboratorio de haber producido una vacuna poco eficaz y poco segura (“Coronavirus: ¿Qué tan efectivas son las vacunas chinas?”: https://www.dw.com/en/coronavirus-how-effective-are-the-chinese-vaccines/a-56370802).

El hangar de la vacuna CanSino, en teoría tendría que ser igual al de la vacuna de AstraZeneca, a menos que nos llegue en forma seca.

Las vacunas mencionadas sólo deberán aplicarse a mayores de 18 años. Para los mayores de 60 años, esperemos que el gobierno escuche a los expertos para que nos puedan orientar.

Están pendientes las posibles compras de las vacunas de CureVac (Alemania), de Moderna (EUA), que requiere estar congelada a -20°C, y de Janssen (Bélgica) de Johnson & Johnson (EUA). En la conferencia matutina de prensa del 2 de febrero 2021, Marcelo Ebrard informó sobre las posibles adquisiciones de vacunas con estos y otros laboratorios, además de que Covax nos enviará “otra” (no la misma) vacuna de AstraZeneca. Y aunque comentó que la vacuna de Moderna tiene una eficacia del 94%, no dijo nada sobre la posible compra de esta vacuna que se produce en un país que no sólo es nuestro vecino, sino nuestro gran socio comercial. ¿Qué pasa?

La plataforma de registro para vacunarnos de la que habló Hugo López-Gatell el 13 de enero 2021, parte de los directorios de pacientes de instituciones públicas de salud, lo cual dejaba a millones de personas fuera. Sin embargo, el 2 de febrero 2021 anunciaron y habilitaron una nueva plataforma para registrarse con la CURP. El resultado que arroja este registro, en realidad prerregistro, no es para vacunarse: avisa que la persona recibirá una llamada telefónica que indicará fecha, hora y lugar para aplicarle la vacuna: “Una vez que te hayas registrado, espera la llamada de tu servidor de la nación que te proporcionará la fecha y lugar dónde podrás acudir a vacunarte” (Conferencia matutina de prensa del 2 de febrero 2020).

No queda claro si en esta plataforma deberán anotarse sólo los adultos mayores de 60 años que no reciben la pensión Bienestar o todos; en todo caso, habría que precisarlo: “(…) fue la única forma que nosotros encontramos para poder hacer un gran registro y poder hacer las citas personalizadas. / Se va a hacer el registro en la página pública de los adultos mayores en este caso, ya después irán cambiando las etapas. Ese registro va a llegar a los servidores de la nación y a los voluntarios que están en las brigadas que, por cierto, ya están llamando a todo el directorio que nosotros tenemos. Nosotros como gobierno federal ya contamos con un directorio bastante extenso de adultos mayores que tienen que ver con los apoyos de pensión para adultos mayores, pero no tenemos a todos los adultos mayores, porque, para empezar, ese programa es de 67 años y más, y en zonas indígenas de 65 y más. / Entonces, nos falta una porción de esa población y estamos pidiendo, anunciando y abriendo esta página de registro, que va a implicar un registro muy ágil, en el cual se va a pedir sí la CURP, porque la CURP es el, podríamos decir, es el identificador único de todos los mexicanos, y solamente teléfono de contacto, ya como lo explicaremos, para poder ser contactados después y poder dar ya la programación de vacuna” (Conferencia matutina de prensa del 2 febrero 2020). La base de datos oficial, para quienes no tienen CURP, podría aceptar la credencial de elector, o el pasaporte, o su credencial de seguridad social. El Inegi, para tranquilidad del gobierno, puede, sin dificultad, cruzar todos los números clave de los documentos que alimentarán la plataforma.

Concedamos que este prerregistro valida a todos los adultos mayores; lo absurdo es que sea para completar un directorio telefónico para hacer más de 12 millones de llamadas para “reagendar” las citas.

Si hubiera una logística de distribución de vacunas en hospitales y clínicas, públicos y privados, y centros de salud, la plataforma podría preguntar a las personas (mayores de 60 años) dónde desean vacunarse, recomendando que sea en donde se encuentre su expediente médico, y si no pueden acudir a su hospital o clínica, mantener la opción de ser vacunados, como está planeado, en el punto de vacunación más cercano a lugar en que se encuentren. El asunto es ampliar el número de puntos de vacunación y brindar a los adultos mayores opciones.

Creo, además, que es grave que el gobierno suponga que todos los adultos mayores tienen a alguien que los ayude a hacer este “registro” vía Internet. Más fácil sería que los adultos mayores que no puede registrarse por Internet, sin el absurdo de esperar una llamada telefónica, se vacunen en su clínica u hospital de preferencia, instituciones que deberían poder hacer el registro correspondiente en la plataforma si es que el gobierno los incluye.

En esta propuesta de logística para vacunar a los mayores de 60 años, todos los puntos de vacunación (hospitales y clínicas, públicos y privados, centros de vacunación) tendrían acceso a la plataforma de vacunación anti Covid-19. Las personas sacarían directamente su cita para vacunarse por teléfono, en la institución de salud, pública o privada, que ellas elijan, y no en las que el gobierno nos imponga. El día de la cita, presentarían su documento identificador y, si no tienen documentos, su sola presencia y datos básicos bastarán (serán muy pocos), y quedarán registrados. Es decir, es más fácil y rápido que a los mayores de 60 años que así lo decidan, dadas las dificultades para utilizar sistemas digitales, acudan a su institución de salud, pública o privada, donde se les registre, vacune, observe y entregue, impreso, su “cartilla” (que arrojará la base de datos de la plataforma), que incluiría la fecha y hora de la puesta de la primera dosis y de la cita para la siguiente dosis en el lugar de su elección, lo que evitaría tener que esperar una nueva llamada telefónica para agendar la segunda cita. Seamos ejecutivos; facilitemos la vacunación.

El gobierno planea hacer un “call center gigante”, descentralizado, para “reagendar” las citas, con más llamadas telefónicas que ellos harán (Conferencia de prensa del 2 de febrero 2020). Insisto: Más ágil sería que, en el caso de los mayores de 60 años, ellos agenden su cita en el hospital o clínica, pública o privada, o centro de vacunación de su preferencia para ser vacunados. Y, repito, el hospital registraría las citas también en la plataforma oficial, y entregaría a las personas, como ya mencioné, su registro impreso. Esto evitaría que el sistema se sature y habría mayor control.

Los ciudadanos no nos conformamos con que la plataforma, que corre el riesgo de fallar constantemente, nos prerregistre para hacer un directorio telefónico para llamarnos quién sabe cuándo para vacunarnos quién sabe dónde. Millones de adultos mayores quieren y pueden sacar la cita de forma directa.

Mientras poco a poco lo lógico va retornando, y mientras la sensatez supera las telarañas ideológicas, exijamos que el plan de vacunación sea más amplio, sencillo y rápido.